Prisen for fejl og utilsigtede hændelser

Fejl og utilsigtede hændelser udgør nogle af de dyre poster i mange organisationer – både økonomisk og tidsmæssigt. Tænk på din egen organisation – hvad bruger I af tid og kroner på fejl, rettelser, klager, returløb…? Det koster mange timer og mange kroner hvert år! Skaber det værdi? Ikke det mindste!

Og tænk så på, hvad det koster hos kunderne – hos borgerne/patienterne/klienterne – eller hvad vi nu kalder dem, som i sidste ende er vores eksistensberettigelse!

Top 3 kilder til fejl og utilsigtede hændelser

Desværre findes ikke en top 3 for årsager til fejl i en produktion. Men et bud kunne være:

1. Mangel på oplæring og kompetencer
2. Mangel på arbejdsbeskrivelse
3. Arbejdspres, planlægningsændringer osv.

Hvad er jeres top 3?

Tilsvarende kan vi komme med et bud på top 3 årsager til utilsigtede hændelser i et patientforløb på eks. et sygehus. Her findes dog langt mere valide data på området. Ud fra diverse kilder kan en top 3 samles som:

1. Medicineringsfejl – en klar nummer 1
2. Patientuheld
3. Overlevering af information o.l.

Dykker vi ned i medicineringsfejl så opstår der flere årsager:

• Administrationsprocessen ved udlevering og manglende dokumentation for udlevering
• Dispensering i form af dosering, optælling og blanding (manglende dosering, forkert dosering osv.)

Grundlæggende årsager?

Den bagvedliggende årsag bag ved mange utilsigtede hændelser i sygehus- og plejesektoren skal sikkert findes i samme top 3 som i en klassisk produktion:

1. Mangel på oplæring og kompetencer
2. Mangel på proces- og arbejdsbeskrivelser (herunder tjeklister)
3. Arbejdspres, planlægning, overlevering imellem skift osv.

Kompetencestyring kan være svaret!

Kompetencestyring er en systematisk metode til sikring af de rette kompetencer. Mange organisationer oplever stor sårbarhed (personafhængighed) og det er med til at bremse flow, forringer kvaliteten (når vedkommende ikke er på arbejde) og skabe dårlig trivsel.

Ved systematisk at arbejde med kompetencebehov så indarbejdes også en systematik omkring lukning af de identificerede kompetencegab – til sidemandsoplæring imellem medarbejdere.

På alle arbejdspladser sker en naturlig udskiftning af medarbejdere. Hvordan sikrer I, at de nye medarbejdere systematisk indgår i et træningsforløb, som leder dem frem til et planlagt kompetenceniveau?

Ikke mange organisationer gennemfører et træningsforløb systematisk og med et fastlagt mål for kompetenceniveauet efter oplæringen. I stedet kastes nye medarbejdere ud i tilfældig sidemandsoplæring og lange taler om “uskrevne regler”. Finder vi her kilden til mange fejl og utilsigtede hændelser?

Se alle vores artikler om kompetencestyring >